Síndrome de Brugada y anestesia: retos, precauciones y estrategias de manejo
El síndrome de Brugada es una canalopatía cardíaca hereditaria caracterizada por alteraciones electrocardiográficas y predisposición a arritmias ventriculares malignas y muerte súbita. Para el anestesiólogo, representa un desafío clínico relevante, ya que diversos fármacos y condiciones perioperatorias pueden precipitar eventos arrítmicos potencialmente letales. El conocimiento detallado de su fisiopatología, diagnóstico y manejo anestésico es esencial para garantizar la seguridad de estos pacientes durante el acto quirúrgico.
Fisiopatología y diagnóstico del síndrome de Brugada
El síndrome de Brugada (SB) fue descrito por primera vez en 1992 como un nuevo síndrome clínico-electrocardiográfico sin cardiopatía estrucutral asosciada. Se trata de una enfermedad producida por alteraciones de los canales iónicos transmembrana (canalopatía) que participan en el potencial de acción celular, cuya consecuencia es la predisposición a la aparición de arritmias. Las mutaciones principales asociada a este Síndrome se encuentran en el gen SCN5A, que codifica los canales de sodio cardíacos dependientes de voltaje. Estas alteraciones provocan una disminución en la corriente de sodio durante la fase de despolarización, generando un desequilibrio entre las corrientes iónicas epicárdicas y endocárdicas.
Existen diferentes patrones según las alteraciones electrocardiográficas:
a) Patrón tipo I: elevación descendente del segmento ST ≥ 2 mm en más de una derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas.
b) Patrón tipo II: elevación del segmento ST ≥ 2 mm en precordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifásicas, lo que confiere al electrocardiograma un aspecto de silla de montar
c) Patrón tipo III, definido como cualquiera de los dos anteriores si la elevación del segmento ST es ≤ 1 mm
El diagnóstico se basa en la presencia de un patrón característico en el ECG y en la exclusión de causas secundarias como isquemia, pericarditis o desequilibrios electrolíticos. En algunos casos, se requiere una prueba farmacológica con bloqueadores de canales de sodio (ajmalina, flecainida o procainamida) para desenmascarar el patrón tipo 1.
Riesgo anestésico y fisiología eléctrica
El riesgo anestésico del paciente con síndrome de Brugada se debe a la inestabilidad eléctrica miocárdica. Durante la anestesia, diversos factores pueden precipitar arritmias ventriculares:
- Hipotermia
- Bradicardia o cambios en el tono vagal
- Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipercalcemia)
- Administración de ciertos fármacos anestésicos, antiarrítmicos o antidepresivos
- Estimulación vagal durante la intubación o la manipulación quirúrgica
Por ello, el manejo anestésico debe centrarse en evitar cualquier condición que prolongue la conducción ventricular o aumente el tono parasimpático.
Evaluación preoperatoria
La valoración preanestésica es clave. Debe incluir:
1. Historia detallada de síncope, palpitaciones o antecedentes familiares de muerte súbita.
2. Revisión de medicación actual (especialmente antiarrítmicos o psicotrópicos que modulen los canales de sodio).
3. Consulta con cardiología, especialmente si el paciente tiene un desfibrilador automático implantable (DAI).
4. ECG basal para identificar el patrón Brugada activo o latente.
5. Corrección de alteraciones electrolíticas y temperatura antes del procedimiento.
Si el paciente porta un DAI, se recomienda desactivar temporalmente la función de descarga durante la cirugía, utilizando un imán o programador, y restablecerla inmediatamente al finalizar el procedimiento bajo supervisión cardiológica.
Selección de fármacos anestésicos
La elección del anestésico es un aspecto crítico. Aunque la evidencia se basa en reportes y series pequeñas, existen algunas recomendaciones ampliamente aceptadas:
Agentes considerados seguros
- Inducción: el uso de Propofol es controvertido en pacientes con Síndrome de Brugada y está incluidos en la lista de fármacos a evitar con un grado de evidencia IIa. El Propofol tiene la propiedad de alterar la función de los canales iónicos. Existen series de casos en los que se ha empleado el Propofol como fármaco inductor intravenoso sin incidencias. El riesgo es mayor cuando se emplea en perfusión prolongada o dosis elevadas. Tanto el tiopental como el midazolam se consideran fármacos seguros.
- Mantenimiento: Sevoflurano es el agente inhalatorio de elección por su estabilidad cardiovascular y mínima interacción con los canales iónicos.
- Relajantes musculares: Rocuronio, vecuronio y cisatracurio son seguros.
- Opioides: Fentanilo, remifentanilo y morfina pueden utilizarse sin riesgo reportado.
- Anestesia regional: Puede emplearse, pero deben evitarse concentraciones altas de anestésicos locales, especialmente bupivacaína.
Fármacos a evitar o usar con precaución
- Bloqueadores de canales de sodio: lidocaína, procainamida, flecainida, ajmalina.
- Antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos.
- Algunos anestésicos locales (bupivacaína, especialmente en dosis elevadas o infusión prolongada).
- Ketamina y etomidato, por su potencial para alterar la conducción cardíaca.
- Neostigmina, que aumenta el tono vagal; se prefiere revertir con sugammadex si se usa rocuronio.
Manejo intraoperatorio
Durante la anestesia, la monitorización continua del ECG, con especial atención a las derivaciones V1–V3, es indispensable. Debe disponerse de desfibrilador y medicación antiarrítmica (isoproterenol, quinidina) en quirófano. El isoproterenol es particularmente útil para tratar episodios de fibrilación ventricular recurrente, ya que incrementa la corriente de calcio y reduce la dispersión de la repolarización.
Se recomienda:
- Mantener la normotermia.
- Evitar la bradicardia (considerar atropina o marcapasos temporal si es necesario).
- Corregir inmediatamente cualquier alteración electrolítica.
- Minimizar el estrés quirúrgico y el dolor, que pueden aumentar la descarga adrenérgica y el riesgo de arritmias.
Cuidados postoperatorios
El paciente con síndrome de Brugada debe permanecer en observación monitorizada durante al menos 24 horas después de la cirugía. Cualquier episodio de arritmia o síncope requiere valoración inmediata por cardiología. Si se desactivó un DAI, debe confirmarse su reactivación antes del alta. El control del dolor es importante: se prefieren técnicas multimodales que reduzcan el uso de opioides o anestésicos locales en dosis altas.
En resumen, la anestesia es segura basada en conocimiento y vigilancia
El síndrome de Brugada representa un reto anestésico donde la comprensión fisiopatológica y la vigilancia constante son las mejores herramientas de prevención. No existe un protocolo único, pero la individualización de la técnica, la monitorización electrocardiográfica continua y la selección prudente de fármacos son fundamentales para minimizar el riesgo.
En manos experimentadas, y con una preparación adecuada, la mayoría de los pacientes con síndrome de Brugada pueden someterse a procedimientos anestésicos de forma segura.
REFERENCIAS:
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