Protocolos actuales, criterios de seguridad y manejo de la vía aérea difícil

La cirugía bariátrica se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos con mayor crecimiento a nivel mundial. El aumento de la prevalencia de obesidad mórbida ha llevado a que los anestesiólogos atiendan cada vez más pacientes con IMC > 40 kg/m², un grupo con características fisiológicas únicas y un riesgo anestésico considerablemente mayor.

El manejo perioperatorio de estos pacientes exige conocimiento profundo de la fisiología respiratoria y cardiovascular, unido a un buen manejo farmacológico. Nos obligará a implementar estrategias específicas para la seguridad de la vía aérea y la optimización de la mecánica ventilatoria.

Este texto revisa las consideraciones esenciales del manejo anestésico del paciente bariátrico, desde la valoración preoperatoria hasta el postoperatorio inmediato.

1. Fisiopatología del paciente obeso y relevancia anestésica

La obesidad provoca una alteración sistémica que afecta a la práctica anestésica:

Cambios respiratorios

• Reducción de la capacidad residual funcional, Capacidad Vital, volumen de reserva espiratorio.
• Menor distensibilidad (compliance) toracopulmonar.
• Alteración de la relación V/Q, el aumento de atelectasias en zonas declives genera un shunt intrapulmonar.
• Incremento del consumo de oxígeno y producción de CO₂.
• Elevada probabilidad de apnea obstructiva del sueño (AOS) y síndrome de hipoventilación del paciente obeso.

Todas estas alteraciones predisponen a la hipoxemia con rápida desaturación.

Cambios cardiovasculares

• Volemia y gasto cardiaco aumentado. Hipertrofia excentrica del ventirculo izquierdo al manejar una sobrecarga de volumen crónica.
• Trastornos de conducción. El riesgo de FA es mayor en estos pacientes, así como la presencia de intervalo QT largo.
• Hipertensión pulmonar leve-moderada por la hipoxia mantenida y el aumento de flujo pulmonar.
• Estado protrobótico: la obesidad es un estado inflamatorio cronico, que aumenta los factores procoagulantes.
• Prevalencia alta de hipertensión, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria.

Farmacocinética

Los fármacos lipofílicos pueden presentar distribución ampliada, mientras que los hidrofílicos requieren ajustes basados en peso ideal o peso ajustado.

Entender estas diferencias permite titular medicamentos de forma segura y evitar sobredosificación.

2. Evaluación preoperatoria: anticipación y optimización

La obesidad por sí misma no siempre es sinónimo de intubación difícil, pero sí es un predictor claro de ventilación con mascarilla difícil y de desaturación rápida. El IMC no es un buen predictor de intubación difícil.

Evaluación de vía aérea:

• Circunferencia de cuello.
• Escala Malampati.
• Limitación de movilidad cervical.
• Cribado de SAHOS. El cuestionario STOP-Bang es una buena herramienta de cribado, si ≥ 5 se recomienda polisomnografia.

Comorbilidades

• Diabetes y control glucémico
• Hipertensión
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Esteatosis hepática
• Trombosis venosa profunda (evaluar necesidad de profilaxis perioperatoria)
• Corrección de déficits que se agravarán tras la cirugía (vitamina D, B12 y hierro)

Optimización preoperatoria

• Ayuno estandarizado + carga de carbohidratos según protocolos ERAS
• Valorar profilaxis tromboembólica
• Explicación detallada del manejo de vía aérea
• Plan común con cirugía y enfermería

3. Manejo de la vía aérea: pilar crítico de seguridad

La inducción anestésica es el momento de mayor riesgo. La clave del éxito radica en la preparación y el posicionamiento.

Estrategias fundamentales:

1. Preoxigenación prolongada (3–5 min) Preferiblemente con CPAP o presión positiva para aumentar la CRF.

2. Posicionamiento en rampa: mejora la visión laringoscópica y prolonga el tiempo de apnea segura al mejrar la mecanica pulmonar.

3. Videolaringoscopia de primera intención Considerada estándar en muchos centros por mejorar la tasa de éxito.

4. Uso de cánulas nasales con O₂ a alto flujo durante la intubación Permite oxigenación apneica y retrasa la desaturación.

5. Equipo de rescate disponible:

• Fibrobroncoscopio
• Dispositivos supraglóticos
• Carro de vía aérea difícil

4. Inducción y mantenimiento anestésico

La mayoría de los cálculos para el manejo farmacológico deben basarse en el Peso Ideal, mientras que ciertos fármacos específicos requieren el Peso Total o el Peso Magro.

Inducción

• Propofol: en dosis ajustadas a peso magro o peso ideal.
• Opioides: fentanilo ajustado a peso magro y así evitar la acumulación del fármaco y la depresión respiratoria.
• Relajantes musculares: rocuronio (ajustado a peso ideal para evitar bloqueos prolongados), es actualmente la primera opción debido a su rápida reversibilidad con Sugammadex, (peso total).

Mantenimiento

• Sevoflurano o desflurano: mayor estabilidad y rápida eliminación.
• TIVA: segura si se ajusta adecuadamente la dosis; requiere monitorización estricta debido al aumento del volumen de distribución.
• Analgesia multimodal: TAP bilateral del abdomen, infiltración con anestésico local de los trócares, coadyuvantes iv: ketamina a bajas dosis, paracetamol, AINES, dexmedetomidina en algunos centros.

5. Ventilación mecánica protectora en el paciente obeso

El neumoperitoneo y el decúbito supino reducen drásticamente la distensibilidad pulmonar. Nuestro objetivo es evitar atelectasias, mantener la oxigenación y minimizar lesión pulmonar.

Recomendaciones:

• Volumen corriente: 6–8 ml/kg de peso ideal, para evitar volutrauma.
• PEEP y reclutamiento alveolar: fundamental la asociación de PEEP y maniobras de reclutamiento pulmonar para prevenir atelectasias, mejorar la oxigenación y la distensibilidad..
• No se han identificado diferencias entre ambos modos ventilatorios, en términos de oxigenación intraoperatoria, VT, presión media en la vía aérea, presión arterial media y frecuencia cardíaca. Pero el modo PC podría favorecer una mejor distribución.

6. Riesgos cardiovasculares y manejo hemodinámico

Consideraciones:

• Mantener ritmo sinusal.
• Evitar grandes cargas de fluidos. Se recomienda la monitorización del Volumen Sistólico (VS) o la Variación del Volumen Sistólico (VVS) para guiar la administración de fluidos: fluidoterapia guiada por objetivos.
• El objetivo es mantener una Tensión Arterial Media (TAM) de 70 mmHg, utilizando vasopresores si es necesario en lugar de sobrecarga de volumen.
• Monitoreo invasivo en pacientes de alto riesgo.

7. Extubación y cuidados postoperatorios

La extubación es tan crítica como la intubación, debe llevarse a cabo siguiendo un plan preestablecido.

Requisitos:

• Paciente completamente despierto
• Adecuada reversión neuromuscular (monitorizada con TOF antes de despertar al paciente).
• Ventilación espontánea estable, con soporte ventilatorio accesible (reinstaurar CPAP en pacientes SAOS de forma precoz)
• Posición sentada o semisentada

Complicaciones frecuentes:

• Obstrucción de vía aérea
• Hipoventilación
• Atelectasias

Dolor postoperatorio

La analgesia multimodal es fundamental para evitar sedación excesiva y riesgos respiratorios.

8. Estrategias ERAS en cirugía bariátrica

Los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) son estándar en centros de alta complejidad.

Incluyen:

• Reducción de ayuno
• Carbohidratos preoperatorios
• Analgesia multimodal
• Minimizar opioides
• Extubación temprana
• Movilización precoz y tromboprofilaxis (medidas mecanicas y/o farmacológicas)

La implementación correcta se asocia a menor estancia hospitalaria y menos complicaciones respiratorias.

Conclusión

La anestesia en cirugía bariátrica es de alta complejidad. Exige al anestesiólogo un dominio profundo de la fisiología del paciente obeso, un manejo seguro de la vía aérea junto con estrategias ventilatorias protectoras. Cuando se realiza una buena evaluación preoperatoria, una adecuada monitorización intraoperatoria, analgesia multimodal ahorradora de opioides y se aplican protocolos ERAS, la cirugía bariátrica puede realizarse con altos niveles de seguridad y excelentes resultados.

REFERENCIAS:

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